Epilepsi Cerrahisi

Epilepsi, beyindeki sinir hücrelerinin anormal elektriksel faaliyetleri nedeniyle tekrarlayan nöbetlerle seyreden nörolojik bir hastalıktır. Hastaların önemli bir bölümünde nöbetler ilaç tedavisiyle kontrol altına alınabilir. Ancak uygun ilaç tedavilerine rağmen nöbetlerin devam ettiği bazı hastalarda cerrahi tedavi seçenekleri gündeme gelir.

Epilepsi cerrahisinin amacı, nöbetlerin başladığı beyin bölgesinin çıkarılması, nöbetlerin yayılımını sağlayan bağlantıların kesilmesi veya belirli sinir ağlarının elektriksel olarak uyarılması yoluyla nöbetlerin kontrol altına alınmasıdır. Cerrahi yöntem, epilepsinin türüne, nöbetlerin kaynağına ve hastanın klinik özelliklerine göre belirlenir.

Bu sayfada

İlaçlara dirençli epilepsi nedir?

Epilepsi tedavisinde öncelikli yaklaşım nöbet önleyici ilaçlardır. Uluslararası Epilepsi ile Savaş Ligi (ILAE) tanımına göre, uygun seçilmiş, tolere edilen ve yeterli biçimde kullanılmış iki nöbet önleyici ilaç tedavi şemasına rağmen kalıcı nöbetsizliğin sağlanamaması, ilaca dirençli epilepsi olarak değerlendirilir.

Bu durumda hastanın epilepsi cerrahisi açısından değerlendirilmesi önerilir. Cerrahi değerlendirmeye yönlendirilmek, mutlaka ameliyat yapılacağı anlamına gelmez. Amaç, nöbetlerin kaynağını belirlemek ve mevcut tedavi seçeneklerinin uygunluğunu araştırmaktır.

Hangi durumlarda epilepsi cerrahisi gündeme gelir?

Temporal lob epilepsisi

Beynin temporal lobundan kaynaklanan nöbetler, cerrahi tedavi açısından en sık değerlendirilen epilepsi türleri arasındadır. Özellikle hipokampal skleroz ve temporal lobda yerleşen epileptojenik lezyonlarda cerrahi seçenekler araştırılabilir.

Temporal lob cerrahisinde nöbetlerin kaynağına ve çevre beyin yapılarının işlevlerine göre farklı teknikler uygulanabilir.

Yapısal beyin lezyonlarına bağlı epilepsi

Kortikal gelişim bozuklukları, düşük dereceli beyin tümörleri ve kavernomlar gibi yapısal lezyonlar epileptik nöbetlere neden olabilir.

Cerrahi kararında, görüntülemede saptanan lezyon ile nöbetlerin başladığı bölgenin ilişkisi değerlendirilir. Her yapısal lezyonun epileptik nöbetlerden sorumlu olduğu varsayılmaz.

Tek beyin yarımküresinden kaynaklanan ağır epilepsi

Bazı hastalarda nöbetler, bir beyin yarımküresini yaygın biçimde etkileyen hastalıklardan kaynaklanabilir.

Bu durumlarda, özellikle ilaçlara dirençli ve ağır nöbetlerle seyreden seçilmiş hastalarda hemisferotomi gibi cerrahi yöntemler değerlendirilebilir.

Çıkarım cerrahisine uygun olmayan epilepsi

Nöbetlerin başladığı bölgenin güvenle çıkarılamadığı, birden fazla nöbet odağının bulunduğu veya cerrahi çıkarımın uygun olmadığı bazı hastalarda vagus siniri stimülasyonu (VNS) gibi nöromodülasyon yöntemleri gündeme gelebilir.

Bu yöntemlerin temel hedefi nöbet sıklığının ve hastalık yükünün azaltılmasıdır.

Epilepsi cerrahisi öncesinde hangi incelemeler yapılır?

Epilepsi cerrahisi kararı yalnızca beyin MR’ına veya EEG sonucuna dayanmaz. Nöbetlerin özellikleri, ilaç tedavilerine verilen yanıt, görüntüleme bulguları ve beynin işlevsel organizasyonu birlikte değerlendirilir.

Cerrahi öncesi incelemelerde şu yöntemlerden yararlanılabilir:

• Video-EEG monitorizasyonu: Nöbet sırasında beynin elektriksel faaliyetlerinin kaydedilmesi ve nöbetlerin başladığı bölgenin araştırılması.
• Epilepsi protokolüne uygun beyin MR’ı: Nöbetlere neden olabilecek yapısal lezyonların ayrıntılı incelenmesi.
• Nöropsikolojik değerlendirme: Bellek, dil, dikkat ve diğer bilişsel işlevlerin değerlendirilmesi.
• İleri görüntüleme ve elektrofizyolojik incelemeler: Gerekli hastalarda PET, SPECT veya intrakranial EEG gibi ek yöntemlerle nöbet odağının araştırılması.

Bu incelemelerin sonuçları, ilgili uzmanlık alanlarının birlikte değerlendirmesiyle cerrahi tedavi planına dönüştürülür.

Cerrahi yaklaşım belirlenirken yalnızca nöbet odağının çıkarılabilirliği değil, konuşma, bellek, görme ve hareket gibi nörolojik işlevler üzerindeki olası etkiler de dikkate alınır.

Epilepsi cerrahisinde kullanılan yöntemler

Selektif amigdalohipokampektomi

Selektif amigdalohipokampektomi, uygun temporal lob epilepsisi olgularında nöbetlerin oluşumunda rol oynayan amigdala ve hipokampusun cerrahi olarak çıkarılmasına yönelik bir yöntemdir.

Bu yaklaşımın amacı, epileptik nöbetlerle ilişkili iç temporal yapıları hedeflerken çevredeki beyin dokusunun mümkün olduğunca korunmasıdır.

Cerrahi hedefe ulaşmak için farklı anatomik yollar kullanılabilir. Paramedian supraserebellar transtentoryal yaklaşımla gerçekleştirilen selektif amigdalohipokampektomiye ilişkin cerrahi video çalışması, bu alandaki bilimsel yayınlar arasında yer almaktadır.

Diğer temporal lob ve odak çıkarım cerrahileri

Nöbetlerin kaynağına göre temporal lobun belirli bölümlerinin veya epilepsiye neden olan yapısal lezyonun çıkarılması planlanabilir.

Cerrahinin kapsamı, nöbet odağının sınırları, görüntüleme ve elektrofizyolojik bulgular ile çevredeki işlevsel beyin alanlarının konumuna göre belirlenir.

Hemisferotomi

Hemisferotomi, bir beyin yarımküresinden kaynaklanan ağır ve ilaçlara dirençli epilepsilerde kullanılan, ilgili yarımkürenin diğer beyin bölgeleriyle olan bağlantılarının büyük ölçüde kesilmesine dayanan cerrahi yöntemdir.

Bu işlem, beyin yarımküresinin tamamen çıkarılmasıyla aynı değildir. Ameliyatın kapsamı ve olası nörolojik etkileri nedeniyle ayrıntılı hasta seçimi gerektirir.

Vagus siniri stimülasyonu (VNS)

Vagus siniri stimülasyonunda, boyundaki vagus sinirine bağlanan bir elektrot ve göğüs bölgesine yerleştirilen bir uyarıcı cihaz kullanılır.

Cihaz aracılığıyla uygulanan elektriksel uyarıların nöbet sıklığını azaltması hedeflenir. VNS, uygun hastalarda ilaç tedavisine ek olarak kullanılan bir yöntemdir; nöbetlerin tamamen ortadan kalkmasını garanti etmez.

Cerrahi tedavinin amacı ve olası sonuçlar

Epilepsi cerrahisinde temel hedef nöbetlerin tamamen ortadan kaldırılması veya sıklığının ve şiddetinin azaltılmasıdır. Tedavi sonucunu epilepsinin türü, nöbet odağının belirlenebilirliği, uygulanan cerrahi yöntem ve hastaya ait diğer özellikler etkiler.

Nöbet odağının çıkarılabildiği uygun hastalarda nöbetsizlik sağlanabilir. Ancak tüm hastalarda aynı sonuç elde edilemez.

Cerrahi yönteme bağlı olarak bellek, konuşma, görme veya hareket işlevlerinde değişiklikler ve diğer ameliyat riskleri söz konusu olabilir. Bu nedenle beklenen yarar ve riskler ameliyat öncesinde bireysel olarak değerlendirilir.

Ameliyat sonrasında nöbet önleyici ilaçların bir süre veya uzun dönemde kullanılmaya devam edilmesi gerekebilir. İlaçların azaltılması ya da kesilmesi, hastanın nöbet kontrolüne ve takip bulgularına göre nöroloji tarafından planlanır.

Sık sorulan sorular

İlk değerlendirmede gerekli bilgiler

Daha önceki nöroloji değerlendirmeleri, kullanılan nöbet önleyici ilaçların isimleri ve dozları, EEG ve video-EEG raporları ile beyin MR görüntüleri ilk değerlendirme açısından önemlidir.

Mümkünse MR görüntülerinin DICOM formatında bulunması ve önceki incelemelerin de paylaşılması yararlıdır. Nöbetlerin ne zaman başladığı, sıklığı ve özelliklerine ilişkin bilgiler de değerlendirmeyi destekler.

Bütün ileri incelemelerin ilk değerlendirmeden önce tamamlanmış olması gerekli değildir.

Yönlendiren hekimler için

Nöroloji değerlendirmesi, varsa video-EEG raporu, epilepsi protokolüne göre çekilmiş MR’ın DICOM kopyası ve kullanılan nöbet önleyici ilaçların listesi yönlendirmeyle birlikte iletildiğinde cerrahi değerlendirme hızlanır. Mesleki yazışmalar: yucel@yuceldogruel.com